Per i Familiari
Anoressia Nervosa
Il termine anoressia de riva dal greco “anorexia” e significa letteralmente “mancanza di appetito”. Si tratta tuttavia di una definizione non del tutto appropriata, in quanto il nodo centrale dell’anoressia non è il fatto di non sentire la fame (che anzi spesso è molto presente e in genere viene negata dalla persona forse proprio perchè fortemente temuta) ma un desiderio patologico di essere magre.
Generalmente per fare una diagnosi di Anoressia Nervosa si ricorre ai criteri stabiliti dall’Associazione degli Psichiatri Americani (DSM 5):
A. Restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto.
B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.
C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
Si può poi specificare un sottotipo:
Tipo con restrizioni: Durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (per es., vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.
Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: Durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (cioè, vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Si può poi specificare la fase di malattia:
In remissione parziale: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per l’anoressia nervosa, il Criterio A (basso peso corporeo) non è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo, ma sia il Criterio B (intensa paura di aumentare di peso o diventare grassi o comportamenti che interferiscono con l’aumento di peso) sia il Criterio C (alterazioni della percezione di sé relativa al peso e alla forma del corpo) sono ancora soddisfatti.
In remissione completa: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per l’anoressia nervosa, non è stato soddisfatto nessuno dei criteri per un consistente periodo di tempo.
Si può poi specificare il livello di gravità attuale. Il livello minimo di gravità si basa, per gli adulti, sull’attuale indice di massa corporea (IMC) (si veda sotto) oppure, per bambini e adolescenti, sul percentile dell’IMC. I range sono derivati dalle categorie dell’Organizzazione mondiale della sanità per la magrezza negli adulti; per bambini e adolescenti, dovrebbero essere utilizzati i percentili dell’IMC corrispondenti. Il livello di gravità può essere
aumentato al fine di riflettere sintomi clinici, il grado della disabilità funzionale e la necessità di una supervisione.:
- Lieve: Indice di massa corporea ≥ 17 kg/m2
- Moderato: Indice di massa corporea 16-16,99 kg/m2
- Grave: Indice di massa corporea 15-15,99 kg/m2
- Estremo: Indice di massa corporea < 15 kg/m2
Le persone che soffrono di anoressia nervosa sono quindi sottopeso a causa di una forte diminuzione dell’introito alimentare. Per capire se una persona è in sottopeso e stabilire anche la gravità della sua magrezza si fa ricorso all’Indice di Massa Corporea che indica il rapporto tra il peso in chilogrammi di una persona e il quadrato della sua altezza espressa in metri. In genere si fa una diagnosi di Anoressia Nervosa quando l’indice di massa corporea è uguale o inferiore a 17.5 (valore di riferimento per il sesso femminile di età superiore ai 18 anni).
Chi soffre di Anoressia spesso non si rende conto della propria magrezza, anzi è terrorizzato dall’idea di aumentare di peso e di diventare grasso. Si cerca di avere una “disciplina” molto rigida sul controllo del cibo e del proprio peso. Le persone con Anoressia inoltre danno un’importanza eccessiva al peso e alle forme corporee per valutare sé stesse, come se la propria autostima dipendesse dal fatto di essere magre e di riuscire a controllare la propria alimentazione.
Un’altra caratteristica dell’Anoressia nelle donne è l’amenorrea, cioè la mancanza del ciclo mestruale per almeno tre mesi consecutivi dovuta alla perdita di peso e alla restrizione alimentare. Anche quando la persona recupera il peso in alcuni casi ci vuole un po’ di tempo prima che il ciclo mestruale torni ad essere regolare.
Spesso la malattia può cominciare in modo graduale e subdolo. Ad esempio una ragazza può cominciare a mangiare un po’ di meno per motivi diversi: per perdere qualche chilo ritenuto di troppo, per dei problemi digestivi generici, per disturbi fisici o interventi chirurgici. E’ frequente che l’esordio del disturbo sia preceduto da eventi stressanti o da importanti cambiamenti di vita come cambiamenti di scuola o di residenza, rottura di una relazione o difficoltà scolastiche.
Esistono due diverse forme di anoressia, una definita “restrittiva” in cui la perdita ed il controllo del peso sono dovuti al digiuno, alla restrizione alimentare e, talvolta, ad una eccessiva attività fisica (iperattività); e una definita con crisi bulimiche e/o con comportamenti di compenso, che si caratterizza per la presenza di crisi bulimiche e/o comportamenti che, insieme al digiuno, hanno lo scopo di diminuire il peso corporeo: vomito autoindotto, uso improprio di diuretici e/o di lassativi.
Queste due forme si differenziano anche da un punto di vista psicopsicologico, la forma restrittiva spesso è caratterizzata da rigidità, ostinazione, perfezionismo e disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo e ha una prognosi più favorevole; la forma bulimico-purgativa è spesso accompagnata da un intenso disagio psichico, da depressione e da comportamenti impulsivi.
Caratteristiche Psicologiche
Molte pazienti contano le calorie di tutto quello che mangiano, preparano sofisticate e ipercaloriche ricette non per sé ma per i familiari; inoltre in alcuni casi possono mettere in atto dei veri e propri “rituali” come impiegare tantissimo tempo per mangiare anche piccole quantità di cibo, sminuzzare il cibo in tante piccolissime parti, accumularlo o nasconderlo, oppure mangiare solo determinati alimenti cucinati in un modo particolare.
Molte anoressiche nonostante la magrezza evidente, sembrano incapaci di vedersi magre e hanno un’immagine corporea alterata. Anche la loro autostima è strettamente legata al peso e alla forma del corpo: la perdita di peso è considerata una conquista ottenuta grazie all’autodisciplina e al rigido controllo.
Le caratteristiche psicologiche più frequentemente descritte nelle pazienti con Anoressia Nervosa sono:
▪ depressione
▪ perfezionismo
▪ bassa autostima
▪ difficoltà interpersonali
▪ paura di crescere
Depressione
La perdita di peso e il digiuno possono, attraverso meccanismi biologici, favorire l’insorgenza di una depressione. La persona si chiude sempre più in se stessa e nella sua malattia, diventa sempre più irritabile, perde interesse per le cose che un tempo le piacevano e il contatto con gli altri a volte può diventare insostenibile. In questo contesto il digiuno o le crisi bulimiche, qualora ci siano, possono avere una funzione anestetizzante, un modo per impedire di pensare a ciò che fa paura. Spesso le persone con Anoressia Nervosa appaiono apatiche e indifferenti, come se non importasse loro nulla della condizione in cui versano, mascherando nella maggior parte dei casi la paura di entrare in contatto con le parti più intime di sé e il timore di non essere compresi.
Perfezionismo
Spesso chi soffre di Anoressia Nervosa si impegna moltissimo nello studio o nel lavoro. L’ambizione e la competizione spesso nascondono un’identità fragile che ha bisogno di continue approvazioni dagli altri e di dimostrare a sé stessi che si è capaci di riuscire in qualcosa, salvo poi non accontentarsi mai del risultato ottenuto: un voto alto o una lode sul lavoro non sono mai abbastanza. E’ per questo che si parla di perfezionismo “clinico”, e non “normale” perfezionismo.
Il bisogno di approvazione si estende, soprattutto nell’adolescente, anche sul corpo. Critiche da parte di altri ragazzi o banali prese in giro sul proprio aspetto fisico possono talvolta essere la “molla” per voler essere diversi e cominciare pericolose diete. L’ideale da raggiungere è un corpo perfetto, come quello visto in TV o sulle riviste, e per l’adolescente il proprio corpo sembra non essere mai abbastanza magro e mai abbastanza perfetto.
Bassa autostima
La mancanza di stima in sé stessi è un aspetto fondamentale nella comprensione e nel trattamento di un disturbo alimentare. Soprattutto durante l’adolescenza la stima di sé viene continuamente messa in crisi; le richieste da parte dei genitori o degli insegnanti, la ricerca dell’autonomia e lo sviluppo della sessualità favoriscono tale messa in discussione.
Avere una bassa stima di sé non solo costituisce un fattore di rischio nello sviluppo di un disturbo alimentare, ma ne costituisce un importante fattore di mantenimento. In molte pazienti anoressiche l’autostima e la sicurezza di sé possono derivare dalla capacità di controllare la fame, di digiunare e di perdere peso.
Difficoltà interpersonali
Spesso le persone che sviluppano un Disturbo Alimentare hanno già delle difficoltà a relazionarsi con gli altri e con la malattia i rapporti diventano ancora più tesi e problematici.
In altri casi, la malattia porta la persona ad isolarsi o a limitare i contatti allesemplici formalità. Gli altri possono essere vissuti con insofferenza ed irritabilità, non solo perché non “capiscono” il suo problema, ma perché possono osservare e giudicare il proprio corpo e l’aspetto fisico.
Non è infrequente che nei DCA si evitino situazioni sociali che hanno a che fare con il mangiare in compagnia, come andare in pizzeria o al ristorante, non solo perché ciò crea imbarazzo e disagio ma perché in questo modo si può continuare a mettere in pratica le pratiche alimentari diventate ormai una parte essenziale della vita della persona che soffre di Anoressia (digiuno, abbuffata, vomito).
Paura di crescere
La paura di crescere accompagna la maggior parte degli adolescenti.
Si passa da un tempo in cui si è totalmente dipendenti dalle cure dei genitori ad un’età in cui “bisogna” staccarsi e separarsi dalle figure genitoriali. Molto spesso la scontrosità, la rabbia e l’aggressività costituiscono una via, se pur tempestosa, per raggiungere l’autonomia. La paura di crescere è, in parte, la paura di abbandonare le certezze e il supporto dei genitori per andare incontro alle proprie scelte e mettere alla prova le proprie capacità in situazioni talvolta difficili.
A volte possono essere gli stessi genitori che, per proteggere i propri figli, tendono a svalutare le loro capacità o cercano di risolvere al posto loro qualsiasi problema.
Nell’Anoressia la paura di crescere può non manifestarsi con l’aggressività verso i genitori, ma con un rifiuto del cibo.
Complicanze Mediche
L’Anoressia Nervosa può comportare delle serie conseguenze fisiche legate alla drastica perdita di peso. Per questo è importante tenere sotto controllo la condizione medica attraverso dei periodici controlli clinici ed esami del sangue, a meno che le condizioni siano così gravi al punto da richiedere un ricovero.
Complicanze metaboliche
Squilibri elettrolitici, in particolare ipocaliemia Ipoglicemia e movimento degli enzimi epatici Ipotermia e disidratazione Ipercolesterolemia e ipercarotenemia
Complicanze endocrine
Bassi livelli di estrogeni, gonadotropine e testosterone Ipercorticosurrenalismo Aumento GH
Complicanze neurologiche
Segni di atrofia cerebrale alla TAC (che abitualmente regrediscono con il recupero ponderale) Anormalità all’EEG (encefalopatia metabolica) e crisi epilettiche Polineuriti periferiche
Complicanze cardiovascolari
Circa l’80% delle pazienti anoressiche hanno un rallentamento del ritmo cardiaco e una diminuzione della pressione arteriosa.
Più raramente aritmie cardiache e alterazioni dell’elettrocardiogramma sono dovute a squilibri idro-elettrolitici (in particolar modo di potassio); questi casi si verificano in presenza di grave emaciazione o di ricorso al vomito o di diuretici e lassativi.
Complicanze gastrointestinali
Le complicanze a livello del tratto gastrointestinale sono quasi sempre presenti, legate ad una forte restrizione alimentare, all’abuso di diuretici e lassativi e al vomito. Frequentemente le pazienti con Anoressia Nervosa riportano una digestione difficoltosa, gonfiore addominale e stipsi. Tali alterazioni tendono a migliorare con la ripresa graduale di una alimentazione normale.
Se è presente il vomito possono verificarsi complicanze a livello dentale (carie e disturbi paradentali dovuti all’acido gastrico contenuto nel vomito), ingrossamento delle ghiandole parotidi, esofagiti e gastriti.
Complicanze renali
Circa il 70% delle persone che soffre di Anoressia può avere delle transitorie alterazioni della funzionalità renale, tra cui: riduzione della capacità del rene di concentrare le urine, alterazioni nelle concentrazioni degli ioni, un aumento dell’urea plasmatica.
I danni più gravi si verificano nelle persone che abusano di lassativi e diuretici. Un’alterazione più rara è l’edema periferico, solitamente transitorio e di lieve entità. Tende ad aggravarsi in presenza di vomito, lassativi e diuretici e si presenta insieme ad una diminuzione delle concentrazione di proteine nel sangue. Un’altra complicanza renale, se pur molto rara, è l’intossicazione da acqua. Quest’ultima è dovuta all’assunzione di ingenti quantità di acqua ed è una condizione molto grave che può causare crisi epilettiche e il decesso.
Complicanze ematologiche
Molto frequente è una lieve anemia (cioè carenza di globuli rossi), una moderata diminuzione delle piastrine (trombocitopenia) e dei globuli bianchi (leucopenia). Tali alterazioni sono reversibili e tendono a normalizzarsi con l’aumento del peso e il ripristino di un’alimentazione normale.
Complicanze osteoarticolari
La complicanza più comune a livello osseo è l’osteoporosi, ovvero una rarefazione del tessuto osseo. Anche questa condizione tende a tornare alla normalità dopo un aumento del peso.
Nei casi di insorgenza precoce della malattia, cioè prima del menarca, si può verificare un rallentamento o un arresto delle crescita ossea per cui la statura delle ragazze può essere sensibilmente inferiore rispetto alla media.
Complicanze dermatologiche
Le complicanze dermatologiche più frequenti sono: cute secca e disidratata, aumento della peluria (lanugo), presenza di colorito giallastro alle estremità (ipercarotenemia). L’uso di farmaci e il vomito possono causare porpora ed eruzioni cutanee (raramente).
Evoluzione
L’Anoressia Nervosa è una malattia che può avere un decorso anche molto lungo, con periodi caratterizzati da miglioramenti seguiti da successive riacutizzazioni e ricadute. A parte qualche eccezione, in cui si ha una breve durata di malattia, l’Anoressia ha un andamento cronico. A lungo termine (dopo più di cinque anni) più della metà delle pazienti si possono considerare guarite, anche se in molte di esse rimane un certo livello di sofferenza psichica e la tendenza ad avere delle preoccupazioni e dei comportamenti disturbati riguardo al cibo e al corpo.
Circa il 20% dei casi tende a cronicizzarsi, mentre nel 30% dei casi permangono delle sindromi parziali. L’Anoressia Nervosa in molti casi può evolvere dalla forma restrittiva a quella bulimico-purgativa o verso la bulimia normopeso.
I dati sulla mortalità di questo disturbo variano dallo 0% al 21% con una media del 5%. La mortalità è dovuta alle complicazioni legate alla denutrizione, agli squilibri elettrolitici e al suicidio.